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Atención Farmacéutica - Ficha del Paciente volver Imprimir Enviar a un amigo Fecha de inicio: Fecha de cierre: Datos del Paciente Nombre: Apellidos: E.mail: Fecha de Nacimiento: Sexo: Domicilio: Teléfono: ¿Con quién vive? Ocupación: Datos Sanitarios Asistencia Sanitaria / nº asegurado: Hospital de referencia: Teléfono: Centro de Salud: Teléfono: Profesionales sanitarios que atienden al paciente: Especialidad Nombre Nº colegiado Teléfono Enfermedades Enfermedades que padece o ha padecido Desde Cuando 1. 2. 3. Antecedentes familiares: (Cardiovascular, SNC, renales, ...) Especificar parentesco. 1. 2. 3. Alergias a: (Medicamento, alimento, agente químico, insecto) 1. 2. 3. Parámetros Físicos Peso: Kg. Altura: cm. IMC: Kg/m2 Normal (20-25) Sobrepeso (25-30) Obeso (>30) Hábitos de Vida Fuma: Sí No Nº cigarrillos día: Alcohol: Sí No Nº de copas y tipo: Ejercicio: Sí No Tipo y frecuencia: DIETA Nº de comidas al día: Cantidad y tipo de fruta: Comentarios de la dieta Evolucion de la Diabetes Desde cuando es diabético: Tipo de diabetes: 1 2 Complicaciones Desde cuando Grado de evaluación Visitas al especialista Retinopatía Nefropatía Podología Neuropatía Conocimiento de su Enfermedad ¿Sigue adecuadamente la dieta? ¿Cumple la pauta prescrita? ¿Visitas regulares al médico/especialista? ¿Autocontroles con la frecuencia adecuada? ¿Está satisfecho con el tratamiento? Grado de educación diabetológica Medicación Nº NOMBRE DOSIS PRESCRIPTOR INICIO FIN OBSERVACIONES 1 2 3 4 5 6 7 Controles Periódicos Fecha Hora Glucemia Tensión Peso Kg) OBSERVACIONES Datos Analíticos Complementarios (HbAc1, colesterol, TG, creatinina, GPT, GOT, ác. Úrico, ...) Fecha última Inserción/Actualización: 17/04/2013 Tu Farmacéutico te aconseja, pregúntale cualquier duda Fecha Prueba Resultado Próxima Farmacias Asociadas | Centros Sanitarios | Servicios Sanitarios | Consulta Personalizada | Correo FarmaciaEspina.com | FarmaEspaña.com | Babycompras | FarmaciasdeGuardia.com Editorial | Traductor | Premios | Medioambiente Copyright © 1998-2023 tubotica.net webmaster@tubotica.net política de cookies