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Atención Farmacéutica - Ficha del Paciente volver

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Fecha de inicio:
Fecha de cierre:

Datos del Paciente

Nombre:
Apellidos:
E.mail:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Domicilio:
Teléfono:
¿Con quién vive?
Ocupación:

Datos Sanitarios


Asistencia Sanitaria / nº asegurado:
Hospital de referencia:
Teléfono:
Centro de Salud:
Teléfono:

Profesionales sanitarios que atienden al paciente:

Especialidad
Nombre
Nº colegiado
Teléfono

Enfermedades


Enfermedades que padece o ha padecido
Desde Cuando
1.
2.
3.

Antecedentes familiares: (Cardiovascular, SNC, renales, ...) Especificar parentesco.
1.
2.
3.

Alergias a: (Medicamento, alimento, agente químico, insecto)
1.
2.
3.

Parámetros Físicos

Peso: Kg. Altura: cm.

IMC: Kg/m2
Normal (20-25)
Sobrepeso (25-30)
Obeso (>30)

Hábitos de Vida


Fuma: No Nº cigarrillos día:
Alcohol: No Nº de copas y tipo:
Ejercicio: No Tipo y frecuencia:
DIETA Nº de comidas al día:
Cantidad y tipo de fruta:
Comentarios de la dieta

Evolucion de la Diabetes

Desde cuando es diabético:
Tipo de diabetes: 1 2

Complicaciones
Desde cuando
Grado de evaluación
Visitas al especialista
Retinopatía
Nefropatía
Podología
Neuropatía

Conocimiento de su Enfermedad

¿Sigue adecuadamente la dieta?
¿Cumple la pauta prescrita?
¿Visitas regulares al médico/especialista?
¿Autocontroles con la frecuencia adecuada?
¿Está satisfecho con el tratamiento?
Grado de educación diabetológica

Medicación

NOMBRE
DOSIS
PRESCRIPTOR
INICIO
FIN
OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7

Controles Periódicos


Fecha
Hora
Glucemia
Tensión
Peso Kg)
OBSERVACIONES

Datos Analíticos Complementarios

(HbAc1, colesterol, TG, creatinina, GPT, GOT, ác. Úrico, ...)

Fecha última Inserción/Actualización: 17/04/2013

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